Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
IBAN nr.*
T.n.v.
Vragen/Opmerkingen
Met het versturen van dit formulier geeft u toestemming aan:
1. Bredasche LTV om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening
- af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie en Gouden inzet
- voor u en uw gezinsleden
2. Uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Bredasche LTV
 

Klik hier om naar het reglement te gaan voor verdere informatie over automatische incasso.

 
VERGEET NIET HIERONDER UW AKKOORD AAN TE VINKEN
Ik ga akkoord met de voorwaarden *
Opmerking